CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES
Por medio de la presente, solicito a Laboratorio Kemex S.A. (en adelante “Laboratorio Kemex”) el ingreso como participante del Programa de Soporte a Pacientes, CERCA (en adelante, el “Programa”).
Dejo constancia de que me han informado sobre el funcionamiento del Programa y entiendo que el mismo ofrece diferentes beneficios orientados a apoyar a cada paciente y a acompañarlo durante las distintas etapas de su condición, las cuales incluyen, entre otros, información oral y escrita relacionada con la enfermedad y la adherencia al tratamiento, datos sobre la conservación del producto indicado por el médico tratante, consejos sobre el modo de utilización de los dispositivos médicos (en caso de corresponder) e información sobre las gestiones necesarias para el acceso a la medicación.
Asimismo, me han informado acerca de las siguientes consideraciones, las cuales entiendo y acepto de conformidad:
- La participación en el Programa es libre, voluntaria y gratuita, pudiendo retirarme del mismo en cualquier momento. La desvinculación del Programa sólo implicará la exclusión de los beneficios patrocinados por Laboratorio Kemex, aunque de ningún modo afectará el curso de mi tratamiento.
- Los beneficios del Programa pueden variar de tiempo en tiempo tanto en cuanto a su disponibilidad como a su contenido.
- Al suscribir este consentimiento informado (en adelante el “Consentimiento”), autorizo a Laboratorio Kemex a registrar y tratar mis datos personales a los fines de brindarme los beneficios disponibles en el Programa; a contactarme a mí y a mi médico tratante en caso de que sea necesaria información adicional relacionada con mi tratamiento; a utilizar los datos provenientes del Programa para publicaciones bajo disociación irreversible.
- Los datos personales proporcionados serán mantenidos en forma confidencial y sólo serán utilizados por Laboratorio Kemex para brindarme los beneficios del Programa y para fines de seguimiento estadístico; pudiendo ser proporcionados a terceros para fines operativos (droguería, farmacia o financiador), obligados a confidencialidad.
- Como participante del Programa puedo ejercer el derecho de acceso, rectificación, actualización y supresión de mis datos.
- La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales es el órgano de control de la ley N° 25.326.
- Laboratorio Kemex puede suspender/terminar/modificar el Programa sin previo aviso, sin afectar el tratamiento indicado por mi médico tratante.
PRESTO CONFORMIDAD Y AUTORIZO al Laboratorio Kemex S.A. y a terceros contratados para administrar el Programa a registrar, tratar y administrar mis datos personales (incluyendo datos sensibles de salud) y a contactarme a fin de brindarme los beneficios del Programa.
Solicito ser contactado por el Programa y, en caso de pertenecer al mismo, recibir los beneficios y los materiales correspondientes.
Fin del documento.
